Comparaison Morphologique de Deux Empreintes Myodynamiques : Étude Pilote

By Dr. Jean-Michel Saadé, Dr. Jihad Fakhouri, Dr. Fady El Hage, Dr. Paul Boulos, Dr. Joseph Makzoumé

Résumé

De nombreuses études ont comparé des prothèses totales fabriquées selon le concept de la zone neutre et la technique classique. Toutefois, des études comparatives de la forme et la localisation de la zone neutre issue de la déglutition et la phonation avec le même matériau n’ont pas été publiées. L’objectif de ce travail est de comparer le contour et la localisation de la zone neutre phonétique et celle de la déglutition chez un même sujet.
Cinq sujets édentés totaux présentant une crête fortement résorbée ou ne présentant plus de crête résiduelle ont été choisis. Pour chaque sujet, 2 bases ont été confectionnées et deux empreintes réalisées en utilisant la résine acrylique autopolymérisable une fois avec la phonation et une autre, avec la déglutition comme fonction modelante. Les empreintes ont été nivelées à la même hauteur occlusale. Les lignes correspondantes aux régions molaires, prémolaires, canines et la ligne médiane ont été marquées sur la piézographie, le modèle en plâtre et la zone neutre. Les lignes tracées sur chaque moulage ont été recouvertes d’une mince couche de ciment oxyde de zinc eugénol.
Les coupes verticales ont été effectuées en utilisant la technologie cone beam. Les coupes montrant l’oxyde de zinc ont été sélectionnées, mesurées au niveau occlusal puis superposées. Le décalage entre les contours vestibulaires et linguaux a été mesuré. Les Student t-tests pour les séries dépendantes ont été réalisés pour comparer la largeur des tables occlusales; des One-Sample t-tests ont été utilisés pour comparer les décalages vestibulaires et linguaux. La piézographie s’est avérée être significativement plus large que la zone neutre au niveau des molaires et prémolaires droites, alors que la zone neutre s’est révélée significativement plus large au niveau des canines gauches. Le contour vestibulaire de la zone neutre s’est montré significativement lingualé au niveau des molaires et prémolaires droites, et vestibulé dans les régions canines, droite et gauche, et la ligne médiane. Le contour lingual de la zone neutre s’est révélé significativement lingualé dans les régions molaires et prémolaires droites, et vestibulé dans les régions molaires gauches, canines droites et au niveau de la ligne médiane (p < 0.05).

Dans les limites de cette étude, les résultats ont montré que la localisation de la zone neutre n’était pas la même avec les deux techniques. Généralement, la zone neutre issue de la déglutition a paru plus mince que la zone neutre issue de la phonation dont la région antérieure s’est révélée en position plus lingualée.

Mots-clés: bouche édentée – technique de prise d’empreinte – plan occlusal – phonation – déglutition.

Introduction

Dans sa dernière édition, le glossaire des termes utilisés en prothèse définit la zone neutre comme étant « l’espace potentiel compris entre les lèvres et les joues d’une part, et la langue de l’autre ; espace où les forces de la langue et les forces des joues ou lèvres sont égales » [1]. Développé à partir du milieu des années soixante, le concept de la zone neutre met en jeu l’action de la langue, des lèvres, des joues et du plancher de la bouche durant une fonction orale spécifique afin de modeler un matériau souple dans une position où les forces vestibulo- linguales sont neutralisées [2].
Une prothèse totale placée à l’intérieur du modelage résultant se révèle plus stable lors des différentes praxis orales puisqu’elle est construite en tenant compte de la physiologie propre de l’individu [3].
Au fil des ans, le terme de « zone neutre » a reçu plusieurs appellations parmi lesquelles la « zone de conflit minimal » [4], l’ « espace prothétique » [5], le « corridor pacifique » [6] et la « piézographie » [7]. Des diverses fonctions orales modelantes citées dans la littérature figure la déglutition [2, 8-11], la phonation [12-19], la simulation du sourire [15, 20, 21], la succion [10, 12, 14, 22], le sifflement [20], la simulation d’un baiser et le pincement des lèvres [9, 17, 23]. Des divers matériaux relevés figure la pâte thermoplastique [2, 19, 20, 24-27], la résine acrylique [28, 29], les conditionneurs de tissus [9, 10, 13, 15, 17, 18, 22, 30-32], la cire [12], les élastomères silicones [19, 33],le polyéther [6] et le diméthyle siloxane chargé de silicate de calcium [34]. Quel qu’il soit, le matériau doit être facile à manipuler, non toxique, à coût abordable, modulable, offrant un temps suffisant pour reproduire les mouvements fonctionnels et rester stable après sa prise [22, 35].
Les techniques de détermination de la zone neutre sont nombreuses et variées. Schiesser [2] utilise une pâte thermoplastique associée à la déglutition; Klein [36] utilise un conditionneur de tissus associé à la phonation; certains auteurs remplacent tantôt une fonction orale par une autre, tantôt un matériau par un autre, alors que d’autres combinent plusieurs méthodes entre elles. La multitude des techniques proposées a poussé les chercheurs à étudier la reproductibilité de la zone neutre chez un même individu. Bien qu’il soit prouvé que la zone neutre n’est pas reproductible, les prothèses résultantes des différentes méthodes sont d’une stabilité qui peut être considérée comme étant très acceptable aussi bien par les patients que par les cliniciens [11, 13].
Différentes études ont comparé les prothèses totales conventionnelles aux prothèses dites myodynamiques. Les premières semblent être meilleures pour la mastication [37] alors que celles issues de la zone neutre semblent assurer un plus grand confort au patient,une plus grande stabilité de la prothèse mandibulaire et entrainer moins de doléances phonétiques post-prothétiques [2, 7, 12, 25, 28, 29, 36, 37].

L’objet de cette étude est de comparer la morphologie de deux moulages de la zone neutre d’un même sujet, utilisant la résine acrylique associée à la phonation, puis à la déglutition.

Matériels et méthodes

Après avoir reçu l’approbation du Comité d’Éthique pour mener une recherche sur des humains, 5 sujets édentés totaux, 3 hommes et 2 femmes âgés entre cinquante-cinq et quatrevingt-dix ans avec une moyenne d’âge de 72,4, ont été choisis parmi ceux qui se sont adressés au centre de soins dentaires de l’Université Saint-Joseph de Beyrouth pour une réhabilitation totale.

Critères d’inclusion
– Patients édentés totaux depuis plus de dix ans;
– Anciens porteurs de prothèses totales;
– Présentant une crête mandibulaire fortement résorbée ou ne présentant plus de crête résiduelle (classe IV de Klein) [7].

Critères d’exclusion
– Absence de dysfonctionnement au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire;
– Absence de problèmes phonétiques;
– Déglutition atypique.

Sur un modèle primaire issu d’une empreinte aux alginates, 2 bases en résine autopolymérisable (Formatray; Kerr Corp, Orange, Calif) ont été réalisées et essayées en bouche. Les bords en surextension ont été éliminés et réglés de telle sorte que les bases se révèlent parfaitement stable en bouche durant la phonation et la déglutition. Une des bases a été utilisée pour modeler la résine durant la phonation (le modelage résultant sera appelé piézographie) et l’autre pour modeler le même matériau durant la déglutition (le modelage résultant sera appelé zone neutre). Pour chaque sujet, un seul enregistrement a été réalisé utilisant chacune des techniques.

L’expérimentation clinique a été exécutée par un seul clinicien. Les sujets n’avaient pas la prothèse maxillaire en bouche lors de l’expérimentation. L’ordre de réalisation des enregistrements s’est fait de manière randomisée. Les moulages résultants ont été réglés à la même hauteur d’occlusion en taillant d’abord le trop d’excès de résine avec une fraise à acryl, puis en frottant la face occlusale sur du papier de verre jusqu’à correspondre à des points repères marqués sur le modèle en plâtre. Le réglage de la hauteur a été fait par un clinicien et vérifié par un second. Les contours des empreintes ont été comparés en utilisant la technologie Cone Beam.

Enregistrement de la piézographie

La technique adoptée est celle d’Aïche [29] qui se fait en 3 temps: modelage de la région antérieure, élimination de l’excès de matériau qui a fusé en arrière des commissures et modelage simultané des deux régions latérales postérieures. La région antérieure de la base a été garnie de résine autopolymérisable à l’état plastique (mélange dosé selon les recommandations du fabriquant). La base a été placée dans la bouche du sujet qui a été invité à prononcer successivement et énergiquement les phonèmes « DE », « TE », « ME », « PE », « SE » jusqu’à la polymérisation complète du matériau.
La maquette a été retirée de la bouche et les excès ont été meulés à l’aide d’une fraise à acryl. Les 2 régions postérieures de la base ont à leur tour été garnies de résine autopolymérisable et l’enregistrement a été réalisé en laissant le sujet prononcer énergiquement le phonème « SIS » 5 fois, suivi du phonème « SO » 1 fois. Cette séquence phonétique a été répétée jusqu’à la polymérisation complète du matériau. Durant l’enregistrement, s’il est arrivé que le patient déglutit ou parle, le segment à modeler a été éliminé et le segment remodelé. La hauteur du plan occlusal a été par la suite établie: antérieurement, à la même hauteur que la lèvre inférieure au repos; latéralement, au même niveau que les commissures labiales; postérieurement, à un point situé dans le tiers supérieur du trigone rétro-molaire. L’excès de matériau qui a fusé en hauteur a été meulé avec une fraise à acryl. La surface occlusale de la piézographie a enfin été rendue lisse en la frottant sur du papier de verre (taille 150#2/0 ; Greatwall Mould Co Ltd, Shenzhen, China). Le moulage a été replacé dans la bouche du sujet pour y marquer des lignes repères. La position des canines (qui correspond à l’emplacement des commissures) et de la ligne médiane (qui correspond à la moitié sagittale de la face) a été marquée sur le moulage en premier puis reportée sur le modèle en plâtre. Au niveau des segments postérieurs droits et gauches, la distance allant de la ligne commissurale jusqu’à la limite la plus postérieure de l’enregistrement piézographique a été divisée en trois segments: le tiers antérieur représente la région des prémolaires et les deux-tiers postérieurs représentent la région des molaires. Le milieu de la région molaire a été déterminé et marqué avec un crayon mine, sur le moulage (Fig. 1).

 

Fig. 1: marquage des lignes repères sur la piézographie et leur transfert sur le modèle en plâtre.
MD : molaire droite ; PMD : prémolaire droite ; CD : canine droite ; LM : ligne médiane ;
CG : canine gauche ; PMG : prémolaire gauche ; MG : molaire gauche.

Enregistrement de la zone neutre

La technique adoptée est celle de Schiesser [2] qui se fait en un seul temps. La base toute entière a été garnie de résine autopolymérisable à l’étape plastique (mélange dosé selon les recommandations du fabricant). La base a été placée en bouche et le sujet a été invité à avaler, à simuler un baiser et à sourire jusqu’au durcissement du matériau. Pour rendre plus facile la déglutition ou inciter le sujet à déglutir, 1ml d’eau a été injecté dans sa bouche avant l’acte. La hauteur du plan occlusal a été établie comme précédemment décrit de telle sorte que les deux moulages piézographiques aient absolument la même hauteur. La surface occlusale a été rendue lisse en la frottant sur du papier de verre (taille 150#2/0; Greatwall Mould Co. Ltd, Shenzhen, China). La base a été ensuite placée sur le modèle en plâtre et les lignes repères, dessinées auparavant sur le plâtre, ont été reproduites cette fois-ci sur le second moulage. De cette façon, les deux moulages avaient des lignes repères identiques.

Préparation des modèles et mesures radiologiques

Pour matérialiser radiologiquement les lignes repères, celles-ci ont été recouvertes d’une mince couche de ciment oxyde de zinc-eugénol (Fig. 2). Les modelages ont été scannés en utilisant la technologie cone beam (NewTom VGi; Q.R. S.r.l., Verona, Italy). Un dispositif spécial a été conçu pour permettre la fixation des modèles en plâtre pendant le scan. Chaque modèle était maintenu en place par des vis latérales (Fig. 3). Le modèle primaire en place, un premier moulage est placé sur le modèle de façon randomisée. Après centrage, le mode denture scan (110 kV, 0.50 mA) a été sélectionné et un scan de haute résolution (High Res) a été réalisé. Le logiciel QR-NNTviewer (Version:2.21; Q.R.S.r.l., Verona, Italy) a été utilisé par la suite afin de visualiser les images, créer les coupes verticales et mesurer au niveau du plan occlusal les coupes montrant l’oxyde de zinc (Figs. 4 et 5). Les coupes ont enfin été sauvegardées sous format JPEG. Le deuxième moulage a été traité de la même manière. Le travail a été effectué par un opérateur et vérifié par un second. En cas d’artefact ou d’erreur de positionnement du moulage ou de difficulté d’interprétation des coupes, le travail a été repris jusqu’à obtention d’une coupe jugée lisible par les deux opérateurs. Les coupes des zones neutres sauvegardées ont été transportées au logiciel Adobe Photoshop (Version CS5; Adobe System Inc., San Jose, CA). Sur chacune de ces coupes, est venu se superposer la coupe piézographique correspondante (Fig. 6). Les coupes ont été superposées par la technique de couche ou «Layer» (de transparence 40%) sans aucun effet supplémentaire. Chaque image résultant d’une superposition a été sauvegardée sous forme JPEG et sous forme PSD; la forme PSD permettant d’identifier les couches en cas de confusion entre les limites et les coupes. Les images superposées obtenues ont été transposées au logiciel Image J (Version: 1.47 V; National Institute of Health, USA). Les décalages vestibulaires et linguaux entre les empreintes ont été mesurés (Fig. 7). Un signe (+) a été attribué à la valeur de la mesure lorsque la zone neutre était vestibulée par rapport à la piézographie au niveau du contour vestibulaire et lorsque la zone neutre était lingualée par rapport à la piézographie au niveau du contour lingual. Un signe (-) a été attribué à la valeur de la mesure lorsque la zone neutre était lingualée par rapport à la piézographie au niveau du contour vestibulaire et lorsque la zone neutre était vestibulée par rapport à la piézographie au niveau du contour lingual. Le signe (0) a été attribué dans le cas de superposition des lignes. Le logiciel statistique Statistical Package Software for Social Science (SPSS for Windows, Version 17.0, Chicago, IL, USA) a été utilisé pour l’analyse statistique des données. Le seuil de signification retenu correspond à p≤ 0.05. Les variables mesurées dans cette étude étaient la largeur de la table occlusale de la zone neutre, la largeur de la table occlusale de la piézographie, les décalages vestibulaires et linguaux de la zone neutre par rapport à ceux de la piézographie au niveau du contour vestibulaire et les décalages vestibulaires et linguaux de la zone neutre par rapport à ceux de la piézographie au niveau du contour lingual. Chacune de ces variables a été mesurée au niveau de la ligne médiane, de la région canine gauche, prémolaire gauche, molaire gauche, canine droite, prémolaire droite et molaire droite. La normalité des distributions de la variable au sein de chaque groupe a été vérifiée par le test de Kolmogorov-Smirnov pour justifier le choix d’un test paramétrique. Dans le cas où la variable ne suivait pas une loi normale, une transformation logarithmique de la variable a été réalisée afin de pouvoir utiliser un test paramétrique. Les Student t- tests pour les séries dépendantes ont été réalisés pour comparer la largeur des piézographies et des zones neutres, et pour comparer le décalage en vestibulaire avec le décalage en lingual chez les 5 sujets. Ce test statistique permet de comparer les moyennes des deux groupes en prenant en considération la correspondance entre les données. Des One-Sample t- tests ont été utilisés pour comparer le décalage avec la valeur théorique zéro qui signifie absence de décalage.